<별지 제1호 서식>

청소년상담사 응시자격 서류심사 신청서

1. 수험자 인적사항

성    명

주민등록번호

～

E-mail

전화번호

휴대전화☎:

일반전화☎:

2. 응시분야(해당란에 체크☑)

응시분야

□ 1 급   □ 2 급   □ 3 급

3. 제출서류 내역(해당란에 체크☑)

제출서류

□ 졸업증명서    □ 졸업예정증명서(3급)  □ 학위취득증명서

□ 성적증명서    □ 전공학과 커리큘럼(재학당시 1년간만 해당)

※ 성적증명서 또는 커리큘럼 제출 시 해당 교과목 체크 및 수강한 세부교과목명 기재 【4개교과목 이상 전공교과목(전공,전공선택,전공필수) 교과과목내 1과목만 인정되며, 선수, 교양, 교직, 계절학기, 일반선택과목 등은 인정불가】
예시	①4과목 이상 교과목 (세부교과목명 직접기재)	□	⑧ 사회복지실천(기술) ( )
□	① 상담의 이론과 실제(상담원리·상담기법) ( )	□	⑨ 상담교육 ( )
□	② 면접원리( )	□	⑩ 진로상담( )
□	③ 발달이론( )	□	⑪ 가족상담( )
□	④ 집단상담( )	□	⑫ 학업상담( )
□	⑤ 심리측정및평가( )	□	⑬ 비행상담( )
□	⑥ 이상심리( )	□	⑭ 성 상 담( )
□	⑦ 성격심리( )	□	⑮ 청소년상담( )

□ 상담실무경력 증빙서류 □ 사업자등록증명원 □ 고유번호증

□ 외국학력(공통:번역공증)〔학력서류<재외(국내),공관확인(  ),아포스티유<해당국가 ·국내>(   )】

※ 제출서류 총(          )부

본인은 청소년상담사 자격시험 응시를 위한 증빙서류를 붙임과 같이 제출하고, 증빙서류의 진위확인을 위하여 서류발급기관에 개인정보를 제공하여 조회하는데 동의하며, 이 신청서에 첨부된 증빙서류 및 기재내용이 사실과 다르거나 허위로 작성된 경우에는 당해 시험을 무효로 함은 물론 형사처벌도 받을 수 있음을 서약하고 본 신청서를 제출합니다.

※ 기 제출한 서류는 일체 반환되지 않습니다.

20   년    월    일

신청인           <서명>

한국산업인력공단  이 사 장 귀하

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

한국산업인력공단(이하 “공단”이라 함)은 「개인정보 보호법」제2조제6항에 규정된 공공기관으로써 동법에 의거, 수험자 본인의 동의를 통한 개인정보의 수집ㆍ이용 및 이를 제3자에게 제공하고자 합니다. 수집하는 개인정보는 공단이 위탁받아 시행하는 국가자격시험의 업무처리(응시ㆍ면제자격 서류심사 등)를 위한 필수항목으로써 업무처리 외의 용도로는 절대 이용ㆍ제공되지 않습니다.

수험자는 정보주체로서 개인정보의 삭제ㆍ처리정지 요구와 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있으나, 이 경우 공단의 국가자격시험 관련 업무수행이 불가하므로 국가자격시험 응시 또는 면제를 위한 서류심사를 받을 수 없습니다.

공단은 정보주체의 권익보호를 위해 자체 개인정보침해신고센터(☎1644-8000)를 운영하고 있습니다.

1. 본인은 공단이 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 한국산업인력공단

나. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 공단에서 시행하는 국가자격시험의 업무처리(응시ㆍ면제자격 서류심사 등)

다. 개인정보의 수집ㆍ이용 항목 :

- 개인정보 등(성명, 국적, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소, 전자메일주소 등)

- 학력 및 경력사항 등(학력사항, 경력사항, 자격취득사항, 수상경력, 해외 체류경험, 연수활동 및 사회활동 등)

- 본인이 응시ㆍ면제 심사를 받기 위해 제출한 기타 입증자료(기본증명서, 주민등록초본, 귀화확인서, 4대보험가입증명서, 출입국에관한사실증명서, 재외국민등록부등본 등 각종 제출서류)

라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 국가자격시험 관리업무를 계속하는 동안

2. 본인은 공단이 「개인정보 보호법」제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게
제공하는 것에 대하여  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 공정거래위원회 등 국가자격시험 시행을 위탁한 중앙행정기관, 시ㆍ도청 등 자격증 발급기관, 한국TOEIC위원회 등 국가자격시험별 시행근거 법률에서 정한 공인어학시험의 실시기관 및 응시ㆍ면제자격 심사자(기관)

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 공단에서 시행하는 국가자격시험의 업무처리(응시ㆍ면제자격 서류심사 등)

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보, 학력 및 경력사항, 기타 입증자료

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 :

- 국가자격시험 시행을 위탁한 중앙행정기관, 자격증 발급기관 : 국가자격시험 관련업무를 계속하는 동안

- 응시ㆍ면제자격 심사자(기관), 국가자격시험별 시행근거 법률에서 정한 공인어학시험의 실시기관 : 각 기관이 정한 문서보존기간동안

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한 본인의 동의가 없을 때에는 공단이 시행하는 국가자격시험에 응시ㆍ면제를 위한 서류심사를 받을 수 없다는 안내를 받았습니다 □ .

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및
제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

20       년      월      일

신청인                   (인)

한국산업인력공단  이 사 장 귀하